JKN dan Asuransi Swasta: Cara Kerja Koordinasi Biaya Perawatan di Rumah Sakit

Memiliki BPJS Kesehatan sekaligus asuransi kesehatan swasta dapat memberikan perlindungan tambahan ketika seseorang membutuhkan pelayanan medis. Namun, tidak semua peserta memahami bagaimana kedua jenis perlindungan tersebut dapat digunakan dalam satu rangkaian perawatan.

Dalam sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), terdapat mekanisme koordinasi antara BPJS Kesehatan dan penyelenggara asuransi kesehatan tambahan. Mekanisme ini memungkinkan pembagian pembiayaan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku dan kerja sama antara pihak-pihak terkait.

Di Indonesia, kebijakan tersebut dikenal antara lain melalui istilah Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ). Peserta perlu memahami mekanismenya agar tidak salah menganggap bahwa setiap polis asuransi swasta otomatis dapat digunakan untuk membayar seluruh biaya yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan.

1. Apa Itu Koordinasi JKN dan Asuransi Swasta?

Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan merupakan mekanisme kerja sama antara penyelenggara jaminan kesehatan untuk mengatur pembiayaan pelayanan kesehatan ketika seseorang memiliki lebih dari satu perlindungan.

Dalam konteks JKN, koordinasi ini dapat melibatkan BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan, dan perusahaan asuransi kesehatan tambahan yang memenuhi ketentuan kerja sama.

Salah satu tujuan mekanisme tersebut adalah memberikan kepastian mengenai pembagian biaya pelayanan kesehatan. Dengan demikian, peserta dapat memperoleh manfaat sesuai haknya dari program JKN dan perlindungan tambahan berdasarkan polis asuransi yang dimiliki.

Namun, koordinasi ini tidak berarti peserta bebas memilih rumah sakit mana pun dan langsung meminta kedua penyelenggara membayar tagihan secara bersamaan. Ada ketentuan fasilitas kesehatan, prosedur pelayanan, status kepesertaan, dan kerja sama yang harus diperhatikan.

2. Apakah BPJS Kesehatan Bisa Digunakan Bersama Asuransi Swasta?

BPJS Kesehatan dapat dikoordinasikan dengan asuransi kesehatan tambahan melalui mekanisme yang telah diatur. Akan tetapi, pelaksanaannya bergantung pada kerja sama antara penyelenggara jaminan dan fasilitas kesehatan yang terlibat.

Artinya, seseorang yang mempunyai kartu BPJS Kesehatan dan polis asuransi swasta belum tentu dapat langsung menggunakan keduanya dalam satu transaksi perawatan.

Sebelum menjalani perawatan, peserta perlu memastikan beberapa hal berikut:

• Status kepesertaan JKN masih aktif.
• Polis asuransi swasta masih berlaku dan manfaatnya sesuai kebutuhan perawatan.
• Perusahaan asuransi memiliki mekanisme kerja sama yang relevan dengan BPJS Kesehatan.
• Rumah sakit atau fasilitas kesehatan mendukung mekanisme koordinasi yang digunakan.
• Jenis pelayanan dan kondisi medis memenuhi ketentuan penjaminan.

Jika salah satu persyaratan tidak terpenuhi, peserta mungkin harus menggunakan mekanisme penjaminan lain sesuai aturan BPJS Kesehatan atau polis asuransi swasta masing-masing.

3. Bagaimana Pembagian Biaya Perawatan?

Dalam mekanisme koordinasi, BPJS Kesehatan dan asuransi tambahan dapat memiliki peran dalam pembiayaan pelayanan kesehatan. Salah satu bentuk yang diatur adalah penanganan selisih biaya ketika peserta memperoleh pelayanan rawat inap tingkat lanjutan dengan manfaat tambahan sesuai ketentuan.

Kementerian Kesehatan menerbitkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1366/2024 sebagai pedoman penataan kebijakan selisih biaya melalui koordinasi antarpenyelenggara jaminan.

Pedoman tersebut membahas beberapa aspek, antara lain:

• Koordinasi pengumpulan iuran melalui mekanisme satu pintu.
• Koordinasi sistem penagihan biaya pelayanan kesehatan.
• Pengaturan proporsi selisih biaya antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan.

Dalam skema yang dijelaskan Kementerian Kesehatan, pembiayaan dapat melibatkan pembayaran BPJS Kesehatan berdasarkan tarif INA-CBG sesuai hak peserta dan pembayaran selisih oleh asuransi tambahan berdasarkan mekanisme yang disepakati.

Besaran yang ditanggung tidak boleh dipahami sebagai jaminan bahwa seluruh kelebihan tagihan pasti dibayar oleh asuransi. Batas manfaat, tarif, jenis pelayanan, dan ketentuan polis tetap harus diperiksa.

4. Contoh Situasi Ketika Peserta Menggunakan Dua Perlindungan

Misalnya, seorang peserta JKN memiliki asuransi kesehatan tambahan dari perusahaan swasta. Ia membutuhkan perawatan rawat inap di rumah sakit yang mendukung mekanisme koordinasi antarpenyelenggara jaminan.

Jika seluruh persyaratan terpenuhi, proses pembiayaan dapat dilakukan berdasarkan mekanisme kerja sama yang berlaku. BPJS Kesehatan memberikan penjaminan sesuai hak peserta, sedangkan asuransi tambahan dapat menanggung selisih biaya yang menjadi tanggung jawabnya sesuai perjanjian dan manfaat polis.

Namun, apabila rumah sakit tidak memiliki kerja sama yang diperlukan atau polis tidak mencakup jenis pelayanan tersebut, pembagian biaya seperti itu belum tentu dapat diterapkan.

Contoh ini menunjukkan bahwa kepemilikan dua kartu perlindungan saja tidak cukup. Peserta perlu memastikan bahwa kedua program memang dapat dikoordinasikan untuk pelayanan yang akan diterima.

5. Apakah Peserta Bisa Naik Kelas Perawatan dengan Asuransi Swasta?

Salah satu alasan peserta memiliki asuransi kesehatan tambahan adalah keinginan memperoleh manfaat perawatan yang lebih luas, termasuk pilihan fasilitas atau kelas perawatan sesuai ketentuan yang tersedia.

Dalam program JKN, terdapat ketentuan mengenai hak kelas perawatan dan kemungkinan peningkatan kelas dengan persyaratan tertentu. Apabila peningkatan kelas dilakukan melalui mekanisme yang melibatkan asuransi tambahan, pembiayaan selisih dapat mengikuti ketentuan koordinasi antarpenyelenggara jaminan.

Peserta perlu memahami bahwa kenaikan kelas bukan berarti seluruh biaya otomatis ditanggung oleh asuransi swasta. Ada batasan yang dapat ditentukan oleh regulasi, kesepakatan kerja sama, dan isi polis.

Sebelum menyetujui peningkatan kelas, tanyakan kepada petugas administrasi rumah sakit mengenai:

• Hak kelas perawatan berdasarkan kepesertaan JKN.
• Ketersediaan kamar yang dipilih.
• Apakah rumah sakit memiliki mekanisme koordinasi dengan asuransi tambahan.
• Apakah terdapat biaya tambahan yang harus dibayar sendiri.
• Bagaimana jika kamar sesuai hak peserta tidak tersedia.

6. Apa yang Harus Dilakukan Sebelum Masuk Rumah Sakit?

Agar proses administrasi tidak menyulitkan ketika membutuhkan pelayanan medis, peserta sebaiknya melakukan pemeriksaan sebelum menjalani perawatan yang sudah direncanakan.

Periksa status BPJS Kesehatan

Pastikan kepesertaan JKN masih aktif. Peserta dapat memeriksa informasi kepesertaan melalui aplikasi Mobile JKN atau kanal resmi BPJS Kesehatan.

Hubungi perusahaan asuransi

Tanyakan apakah polis memiliki manfaat koordinasi dengan JKN dan apakah rumah sakit tujuan termasuk dalam jaringan pelayanan yang dapat menggunakan mekanisme tersebut.

Konfirmasi kepada rumah sakit

Jangan hanya mengandalkan informasi dari kartu asuransi. Hubungi bagian administrasi atau penjaminan rumah sakit untuk memastikan prosedur yang berlaku bagi peserta dengan dua perlindungan.

Siapkan dokumen yang diperlukan

Dokumen yang mungkin diminta antara lain kartu JKN, kartu atau identitas peserta asuransi tambahan, KTP, surat rujukan apabila diperlukan, serta dokumen medis yang berkaitan dengan pelayanan.

Daftar dokumen sebenarnya dapat berbeda berdasarkan rumah sakit, jenis pelayanan, dan ketentuan masing-masing penyelenggara jaminan.

7. Apakah Semua Asuransi Swasta Bisa Bekerja Sama dengan BPJS?

Tidak semua produk asuransi kesehatan swasta otomatis dapat menggunakan mekanisme koordinasi dengan BPJS Kesehatan. Kerja sama harus mengikuti persyaratan administrasi, ketentuan program, dan kesepakatan antara penyelenggara jaminan.

Karena itu, calon pemegang polis sebaiknya tidak hanya membandingkan premi dan batas manfaat. Periksa pula apakah perusahaan asuransi menyediakan fasilitas koordinasi dengan program JKN dan bagaimana mekanisme klaimnya.

Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan kepada perusahaan asuransi antara lain:

• Apakah produk asuransi mendukung koordinasi dengan BPJS Kesehatan?
• Rumah sakit mana saja yang dapat menggunakan mekanisme tersebut?
• Apakah manfaat berlaku untuk rawat inap, rawat jalan, atau pelayanan tertentu saja?
• Apakah peserta harus memperoleh rujukan terlebih dahulu?
• Bagaimana prosedur apabila terdapat selisih biaya yang tidak dijamin?

Jawaban atas pertanyaan tersebut sebaiknya diperoleh secara tertulis melalui dokumen polis, ringkasan informasi produk, atau konfirmasi resmi dari perusahaan asuransi.

8. Perbedaan Koordinasi Jaminan dan Klaim Reimbursement

Koordinasi antarpenyelenggara jaminan tidak sama dengan reimbursement biasa. Keduanya memiliki mekanisme dan proses administrasi yang berbeda.

Koordinasi antarpenyelenggara jaminan merupakan mekanisme kerja sama antara pihak-pihak yang memberikan perlindungan untuk mengatur penjaminan dan pembiayaan pelayanan kesehatan.

Reimbursement merupakan mekanisme ketika peserta terlebih dahulu membayar biaya pelayanan kesehatan, kemudian mengajukan penggantian kepada perusahaan asuransi sesuai ketentuan polis.

Dalam reimbursement, perusahaan asuransi akan memeriksa dokumen dan ketentuan pertanggungan sebelum menentukan apakah biaya dapat diganti. Tidak semua biaya yang telah dibayarkan peserta otomatis memperoleh penggantian.

Oleh sebab itu, peserta perlu memastikan mekanisme yang berlaku sebelum menjalani perawatan agar tidak salah memperkirakan jumlah biaya yang harus disiapkan.

9. Hal yang Perlu Diperhatikan Agar Tidak Mengalami Biaya Tak Terduga

Memiliki BPJS Kesehatan dan asuransi swasta memang dapat memberikan perlindungan tambahan. Namun, peserta tetap perlu memahami batas manfaat dari masing-masing program.

Berikut beberapa langkah yang dapat dilakukan:

1. Jangan menganggap seluruh rumah sakit menerima koordinasi JKN dan asuransi swasta.
2. Periksa masa berlaku polis dan status kepesertaan JKN sebelum perawatan.
3. Pastikan penyakit, tindakan medis, dan jenis kamar termasuk dalam manfaat yang dijamin.
4. Tanyakan kemungkinan biaya tambahan yang harus dibayar sendiri.
5. Simpan surat persetujuan penjaminan, rincian tagihan, dan bukti administrasi.
6. Mintalah penjelasan tertulis jika terdapat perbedaan informasi mengenai pembagian biaya.

Kesimpulan

BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan swasta dapat memiliki mekanisme koordinasi untuk memberikan perlindungan kepada peserta yang mempunyai dua jenis jaminan. Di Indonesia, kebijakan koordinasi antarpenyelenggara jaminan juga mengatur pembagian selisih biaya dalam kondisi dan kerja sama tertentu.

Meski demikian, tidak semua polis dan rumah sakit otomatis mendukung mekanisme tersebut. Peserta perlu memastikan status JKN, manfaat polis, jaringan rumah sakit, serta prosedur penjaminan sebelum menjalani perawatan.

Dengan memahami ketentuan tersebut, masyarakat dapat merencanakan perlindungan kesehatan secara lebih baik dan mengurangi risiko munculnya biaya yang tidak diperkirakan.

Referensi

• Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1366/2024 tentang Pedoman Penataan Kebijakan Selisih Biaya oleh Asuransi Kesehatan Tambahan melalui Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan dalam Program JKN.
• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
• Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.